Bảo Hiểm Y Tế Ở Mỹ: Các Gói Bảo Hiểm Thông Dụng Nhất

Những Điểm Chính Của Bài Viết

• Bảo hiểm y tế ở Mỹ là gì và hoạt động ra sao? Đây là hợp đồng giữa bạn và công ty bảo hiểm, trong đó công ty sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh (toàn phần hoặc một phần) đổi lại việc bạn đóng phí hàng tháng. Mỗi gói bảo hiểm có thể bao gồm các khoản tự chi trả như deductible, copay, và coinsurance.
• Bạn có thể chọn giữa các gói Bronze, Silver, Gold, Platinum hoặc Catastrophic – mỗi gói khác nhau về mức phí hàng tháng, tỷ lệ chi trả, và mức khấu trừ. Ngoài ra còn có các loại hình như HMO, PPO, POS, EPO và HDHP phù hợp với từng nhu cầu và ngân sách.
• Tùy theo mức độ sử dụng dịch vụ y tế, thu nhập, và quyền lợi qua công ty, bạn có thể chọn mua bảo hiểm cá nhân trên ACA Marketplace hoặc nhận từ nơi làm việc. Đừng quên cân nhắc thêm về tài khoản HSA đi kèm nếu chọn gói HDHP.

Nếu bạn từng thấy bối rối khi lựa chọn bảo hiểm y tế hay lo lắng không đủ tài chính để chi trả chi phí y tế đột xuất, đó không chỉ là câu chuyện của bảo hiểm – mà là dấu hiệu bạn cần một nền tảng tài chính vững hơn.

Lớp Money Skills được thiết kế để giúp bạn làm chủ tài chính cá nhân tại Mỹ: từ cách lập ngân sách, tránh bẫy nợ, đến tạo thêm nguồn thu nhập và xây dựng chiến lược đầu tư dài hạn. Khi bạn hiểu rõ mình đang ở đâu và cần điều chỉnh điều gì, bạn sẽ không còn bị động trước những quyết định tài chính như chọn bảo hiểm hay lo cho tương lai gia đình.

Tham khảo và đăng ký tại: evancoaching.net/money-skills

Định Nghĩa Bảo Hiểm Y Tế Ở Mỹ

Ở Mỹ, bảo hiểm y tế (health insurance) là một hợp đồng giữa bạn (người tiêu dùng) và công ty bảo hiểm. 

Theo hợp đồng này, công ty sẽ chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn – chẳng hạn như khám bệnh, nằm viện, thuốc men, sinh nở, v.v. – để đổi lại việc bạn đóng phí bảo hiểm hàng tháng (monthly premium).

Thông thường, mỗi hợp đồng bảo hiểm y tế có thời hạn 1 năm. Trong thời gian này, bạn sẽ có trách nhiệm thanh toán một số chi phí cụ thể trước khi công ty bảo hiểm bắt đầu chi trả phần của họ. Những chi phí này thường bao gồm:

• Deductible (khoản khấu trừ): Đây là số tiền bạn phải tự trả cho các dịch vụ y tế trước khi bảo hiểm bắt đầu thanh toán.
• Copay (đồng thanh toán): Bạn trả một khoản cố định cho một số dịch vụ nhất định, ví dụ như $20 cho mỗi lần khám bác sĩ.
• Coinsurance (đồng chi trả): Sau khi bạn đạt đến mức deductible, bạn và công ty bảo hiểm sẽ chia sẻ chi phí (ví dụ bạn trả 20%, họ trả 80%).

Đọc thêm: Bảo Hiểm Nhân Thọ Tại Mỹ: Những Gì Bạn Cần Biết

Bảo Hiểm Y Tế Ở Mỹ Hoạt Động Ra Sao?

Bảo hiểm y tế ở Mỹ là một hệ thống khá phức tạp bởi nó không chỉ vì có quá nhiều công ty bảo hiểm khác nhau, mà còn vì phạm vi bảo hiểm, mức giá và chính sách có thể thay đổi tùy theo từng tiểu bang, thậm chí theo từng quận nơi bạn sinh sống.

Về cơ bản, hơn một nửa dân số Mỹ có bảo hiểm y tế thông qua nơi làm việc. Đây là quyền lợi mà nhiều công ty cung cấp cho nhân viên toàn thời gian, trong đó chủ lao động thường trả một phần (hoặc phần lớn) chi phí bảo hiểm, phần còn lại nhân viên sẽ đóng hàng tháng. 

Phần chi phí mà công ty trả thường được miễn thuế, còn người lao động cũng được hưởng lợi vì không phải trả thuế trên quyền lợi bảo hiểm này (trừ một số trường hợp như nhân viên công ty S-corporation có tỷ lệ sở hữu lớn).

Đối với những ai tự kinh doanh, làm freelance, làm việc theo hợp đồng (contractor) hoặc làm bán thời gian không có bảo hiểm qua công ty, bạn có thể tự mua bảo hiểm y tế cá nhân (individual health insurance).

Nhờ vào Đạo luật Affordable Care Act – ACA, còn gọi là Obamacare, chính phủ đã thiết lập các Thị trường bảo hiểm y tế (ACA Marketplace). Đây là nơi bạn có thể lên website chính thức như HealthCare.gov hoặc trang riêng của tiểu bang để tìm kiếm, so sánh và mua gói bảo hiểm phù hợp.

Nếu thu nhập của bạn nằm trong khoảng 100% đến 400% mức nghèo liên bang (Federal Poverty Level – FPL), bạn có thể nhận được trợ cấp thuế (premium tax credit) để giảm chi phí bảo hiểm hàng tháng. Nhiều người Việt ở Mỹ chọn hình thức này vì linh hoạt và được hỗ trợ tài chính nếu đủ điều kiện.

Đọc thêm: Có Nên Mua Bảo Hiểm Nhân Thọ Không? Chuyên Gia Tiết Lộ

Các Gói Bảo Hiểm Y Tế Ở Mỹ

Khi bạn mua bảo hiểm y tế ở Mỹ, đặc biệt qua Marketplace của tiểu bang hoặc thông qua một công ty môi giới (insurance broker), bạn sẽ thấy các gói bảo hiểm được phân loại theo 4 mức chính: Đồng (Bronze), Bạc (Silver), Vàng (Gold) và Bạch kim (Platinum). Ngoài ra, nếu bạn dưới 30 tuổi hoặc đủ điều kiện đặc biệt, bạn có thể chọn gói Thảm họa (Catastrophic Plan).

Điểm khác biệt chính giữa các gói bảo hiểm y tế ở mỹ là tỷ lệ chi phí y tế mà bạn và công ty bảo hiểm chia sẻ, cũng như mức khấu trừ (deductible) bạn cần tự trả trước khi bảo hiểm bắt đầu thanh toán.

• Gói Bạch kim (Platinum): bảo hiểm chi trả khoảng 90%, bạn chỉ trả 10%
• Gói Vàng (Gold): bảo hiểm chi trả khoảng 80%, bạn trả 20%
• Gói Bạc (Silver): bảo hiểm chi trả khoảng 70%, bạn trả 30%
• Gói Đồng (Bronze): bảo hiểm chi trả khoảng 60%, bạn trả 40%

Càng lên gói cao, mức phí hàng tháng (premium) sẽ cao hơn, nhưng bù lại bạn trả ít hơn mỗi khi đi khám hoặc điều trị. Ngược lại, các gói rẻ hơn như Bronze thường có mức khấu trừ cao hơn, nghĩa là bạn phải tự trả nhiều hơn trước khi bảo hiểm “vào cuộc”.

Đặc biệt, gói thảm họa (Catastrophic plan) dành cho người dưới 30 tuổi hoặc những người được miễn trừ đặc biệt. Đây là gói có khấu trừ rất cao (~$9,450 vào năm 2024), nhưng sẽ chi trả 100% chi phí y tế được bảo hiểm sau khi bạn đạt ngưỡng này. Ngoài ra, dù chưa đạt khấu trừ, bạn vẫn được khám sức khỏe định kỳ và ba lần khám cơ bản đầu tiên hoàn toàn miễn phí.

Bất kể bạn chọn gói nào, năm 2024, mức chi tiêu cá nhân tối đa (out-of-pocket maximum) là $9,450. Khi bạn đã chi đến mức này cho các khoản copay, coinsurance và deductible, bảo hiểm sẽ chi trả 100% chi phí y tế còn lại trong năm.

Mỗi công ty bảo hiểm – như Aetna, Cigna, Kaiser hay UnitedHealthcare – có thể cung cấp một hoặc nhiều loại hình bảo hiểm y tế khác nhau. Việc bạn chọn loại hình nào sẽ ảnh hưởng lớn đến chi phí, phạm vi được chi trả và cách bạn tiếp cận dịch vụ y tế. 

Dưới đây là 5 loại hình phổ biến nhất:

• HMO (Health Maintenance Organization)
• PPO (Preferred Provider Organization)
• EPO (Exclusive Provider Organization) 
• POS (Point of Service)
• HDHP (High Deductible Health Plan)

Cụ thể hơn:

1. PPO (Preferred Provider Organization)

PPO (Preferred Provider Organization) là một trong những gói bảo hiểm y tế ở Mỹ phổ biến nhất, đặc biệt trong các chương trình do công ty tài trợ cho nhân viên. Theo khảo sát của KFF, hơn 50% người đi làm ở Mỹ đang sử dụng gói PPO thông qua nơi làm việc.

Với gói PPO, bạn được khuyến khích khám chữa bệnh trong hệ thống bác sĩ và bệnh viện thuộc “mạng lưới ưu tiên” (in-network) để được tính mức giá thấp hơn. Tuy nhiên, bạn vẫn có thể đi khám ngoài mạng lưới (out-of-network) – chỉ là mức bảo hiểm chi trả sẽ thấp hơn và bạn phải tự trả phần còn lại nhiều hơn.

Ưu điểm của gói PPO:

• Không cần chọn bác sĩ gia đình cố định (PCP – Primary Care Physician): Bạn có thể đến bất kỳ bác sĩ nào trong mạng lưới mà không cần phải xin giới thiệu từ PCP.
• Tự do khám bác sĩ chuyên khoa mà không cần giấy giới thiệu – tiện lợi nếu bạn muốn chủ động chọn người điều trị.
• Có bảo hiểm cho dịch vụ ngoài mạng lưới: Trong trường hợp bạn cần khám ở nơi không nằm trong hệ thống, bảo hiểm vẫn có thể chi trả một phần chi phí.

Nhược điểm cần cân nhắc:

• Phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn so với các gói như HMO: Năm 2023, trung bình phí bảo hiểm năm cho người dùng gói PPO là $8,906 với cá nhân và $25,228 với gia đình.
• Mức khấu trừ cao hơn: Trung bình người dùng gói PPO phải tự trả khoảng $1,281 đầu tiên mỗi năm (deductible) trước khi bảo hiểm bắt đầu thanh toán.
• Nếu khám ngoài mạng lưới, bạn cần tự điền mẫu và gửi yêu cầu bồi hoàn (claim form) cho công ty bảo hiểm. Việc này có thể hơi rắc rối và tốn thời gian nếu bạn thường xuyên khám ở nhiều nơi hoặc sử dụng dịch vụ từ nhiều cơ sở y tế khác nhau.

2. HMO (Health Maintenance Organization)

HMO (Health Maintenance Organization) – tạm gọi là “tổ chức duy trì sức khỏe” – là một trong những loại hình bảo hiểm y tế phổ biến tại Mỹ, đặc biệt với những ai muốn tiết kiệm chi phí và không cần nhiều lựa chọn bác sĩ.

Gói HMO hoạt động dựa trên mạng lưới bác sĩ và bệnh viện hợp tác với công ty bảo hiểm, bạn sẽ được chăm sóc y tế chủ yếu trong hệ thống này. Đổi lại, bạn sẽ được hưởng chi phí đồng thanh toán (copay) thấp hơn và phí bảo hiểm hàng tháng rẻ hơn so với các loại bảo hiểm linh hoạt hơn như PPO.

Khi tham gia HMO, bạn phải chọn một bác sĩ gia đình chính (PCP – Primary Care Physician). PCP sẽ là người theo dõi tổng quát sức khỏe của bạn, và là người duy nhất có thể giới thiệu bạn đến bác sĩ chuyên khoa nếu cần.

Đặc biệt, nếu bạn đi khám chuyên khoa mà không có giấy giới thiệu từ PCP, bảo hiểm sẽ không chi trả và bạn phải tự thanh toán toàn bộ chi phí.

Lưu ý: Chỉ các dịch vụ trong mạng lưới mới được chi trả, trừ những trường hợp khẩn cấp thực sự (emergency). Tuy nhiên, bạn vẫn nên kiểm tra kỹ vì không phải mọi tình huống khẩn cấp đều được HMO công nhận – nếu không đúng tiêu chí, bạn vẫn phải tự chi trả.

Ưu điểm của HMO:

• Chi phí hàng tháng (premium) và khấu trừ (deductible) thấp hơn: Năm 2023, mức phí bảo hiểm trung bình cho gói HMO cá nhân là $8,203, và $23,758 cho gói gia đình – thấp hơn PPO.
• Chi phí đồng thanh toán (copay) thường rẻ hơn mỗi lần đi khám bác sĩ hoặc mua thuốc theo toa.
• Có bác sĩ gia đình theo sát và quản lý toàn bộ quá trình chăm sóc, giúp bạn yên tâm nếu cần điều trị lâu dài hoặc phối hợp nhiều dịch vụ y tế.

Nhược điểm cần lưu ý:

• Hạn chế về lựa chọn bác sĩ và bệnh viện – bạn buộc phải dùng nhà cung cấp nằm trong hệ thống HMO, điều này có thể bất tiện nếu bạn muốn giữ bác sĩ cũ hoặc sống ở khu vực ít cơ sở y tế hợp tác.
• Bắt buộc phải có giấy giới thiệu khi đi khám chuyên khoa, gây tốn thời gian nếu bạn cần điều trị nhanh.
• Bảo hiểm không chi trả cho dịch vụ ngoài mạng lưới, ngoại trừ trường hợp cấp cứu đúng định nghĩa của họ. Nếu không đúng tiêu chí, bạn sẽ phải tự trả toàn bộ chi phí – kể cả trong tình huống khẩn cấp.

3. POS (Point of Service)

POS (Point of Service) là một trong các gói bảo hiểm y tế ở Mỹ kết hợp giữa hai hình thức phổ biến là HMO và PPO, mang lại sự linh hoạt trong việc chọn bác sĩ, đồng thời vẫn giữ một hệ thống quản lý chăm sóc chặt chẽ thông qua bác sĩ gia đình (PCP – Primary Care Physician).

Với POS, bạn có thể chọn khám trong hoặc ngoài mạng lưới của công ty bảo hiểm tại từng “điểm dịch vụ” – tức là mỗi lần khám chữa bệnh. Tuy nhiên, bạn vẫn phải chọn một bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới, và cần giấy giới thiệu nếu muốn khám bác sĩ chuyên khoa.

Ưu điểm của gói POS:

• Có quyền chọn bác sĩ trong hoặc ngoài mạng lưới: Bạn có thể linh hoạt chọn nơi khám phù hợp với nhu cầu, dù trong hay ngoài hệ thống của bảo hiểm.
• Có bác sĩ gia đình quản lý chăm sóc sức khỏe tổng thể: PCP sẽ theo dõi tình trạng sức khỏe của bạn và giúp điều phối khi cần chuyển chuyên khoa.
• Phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn PPO: POS thường là lựa chọn trung hòa giữa HMO (rẻ nhưng hạn chế) và PPO (đắt nhưng linh hoạt).
• Vẫn có quyền khám ngoài mạng lưới: Dù chi phí cao hơn và phải tự nộp hồ sơ bồi hoàn (claim), nhưng bạn không bị giới hạn hoàn toàn như HMO.
• Dễ tiếp cận hệ thống bác sĩ rộng hơn so với HMO: Một số tiểu bang hoặc vùng chỉ có số lượng bác sĩ HMO hạn chế – POS là lựa chọn “dễ thở” hơn.

Nhược điểm cần cân nhắc:

• Phí bảo hiểm hàng tháng tương đương hoặc cao hơn HMO/EPO: Bạn có thêm quyền lợi nên chi phí cũng có thể tăng theo, đặc biệt nếu dùng nhiều dịch vụ ngoài mạng lưới.
• Khám ngoài mạng lưới cần tạm ứng trước toàn bộ chi phí: Sau đó, bạn phải tự nộp đơn yêu cầu hoàn trả – việc này khá phiền và mất thời gian nếu bạn đi khám thường xuyên.
• Vẫn cần giấy giới thiệu từ PCP để gặp bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới: Điều này có thể gây chậm trễ nếu bạn muốn tiếp cận chuyên khoa nhanh hơn.

4. EPO (Exclusive Provider Organization)

EPO (Exclusive Provider Organization) là bảo hiểm y tế ở Mỹ có sự kết hợp giữa HMO và PPO – tức là có chi phí thấp như HMO nhưng linh hoạt hơn một chút như PPO. Tuy nhiên, với EPO, bạn chỉ được chi trả khi khám chữa bệnh trong mạng lưới (in-network), trừ các trường hợp cấp cứu thực sự.

Ưu điểm của gói EPO:

• Không cần chọn bác sĩ gia đình cố định (PCP): Bạn không bắt buộc phải đăng ký bác sĩ chính như với HMO, nên việc đặt lịch khám linh hoạt hơn.
• Không cần giấy giới thiệu khi gặp bác sĩ chuyên khoa: Bạn có thể đi khám chuyên khoa trực tiếp trong mạng lưới mà không cần xin phép bác sĩ gia đình trước.
• Chi phí hàng tháng (premium) thường thấp hơn PPO: Gói EPO thường có mức phí phù hợp với người muốn tiết kiệm chi phí nhưng vẫn cần mức bảo hiểm cơ bản đầy đủ.
• Copay thấp, dễ dự đoán chi phí: Đồng thanh toán (copay) cho các lần khám và thuốc thường thấp và rõ ràng, thuận tiện trong việc lên kế hoạch tài chính.

Nhược điểm cần cân nhắc:

• Chỉ chi trả khi khám trong mạng lưới (trừ trường hợp cấp cứu): Nếu bạn đi khám ngoài mạng lưới (out-of-network) mà không phải cấp cứu, bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ chi phí.
• Lựa chọn nhà cung cấp hạn chế: Tùy theo nơi bạn sống, mạng lưới của EPO có thể khá giới hạn – điều này gây khó khăn nếu bạn muốn giữ bác sĩ quen hoặc cần điều trị chuyên sâu.
• Phải tự trả khấu trừ và đồng bảo hiểm: Mặc dù copay thấp, nhưng bạn vẫn phải thanh toán phần deductible và coinsurance nếu sử dụng nhiều dịch vụ trong năm.
• Chỉ áp dụng trong khu vực nhất định: Nhiều chương trình EPO chỉ áp dụng cho một vùng địa lý cụ thể. Nếu bạn thường xuyên di chuyển hoặc làm việc liên bang, đây có thể không phải lựa chọn phù hợp.

5. HDHPs (High deductible health plans)

HDHP (High Deductible Health Plan) là bảo hiểm y tế ở Mỹ có mức khấu trừ (deductible) cao hơn bình thường, nhưng đổi lại, bạn sẽ trả phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn so với các gói khác như PPO hay HMO. Gói HDHP phù hợp với những người ít sử dụng dịch vụ y tế trong năm và chỉ muốn bảo vệ tài chính trong các trường hợp khẩn cấp.

Ngưỡng khấu trừ & chi phí năm 2024 (do IRS quy định):

Các gói bảo hiểm PPO, HMO, POS hoặc EPO đều có thể được xem là HDHP nếu đáp ứng đúng mức khấu trừ và chi phí tối đa nói trên.

Ưu điểm của HDHP:

• Phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn: Năm 2023, trung bình phí bảo hiểm HDHP đủ điều kiện với HSA là $7,662 với cá nhân và $22,378 với gia đình – thấp hơn so với PPO hay HMO.
• Tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA – Health Savings Account) đi kèm: Nếu bạn chọn gói HDHP đủ điều kiện, bạn có thể mở HSA để tiết kiệm tiền miễn thuế và dùng để chi trả cho chi phí y tế hiện tại hoặc sau này.
• Tiền trong HSA không bị mất qua từng năm: Số tiền chưa dùng trong tài khoản sẽ được chuyển sang năm sau và sinh lãi không bị đánh thuế.
• Tài khoản HSA thuộc quyền sở hữu cá nhân: Nếu bạn rời công ty, toàn bộ số tiền trong HSA vẫn thuộc về bạn và có thể tiếp tục sử dụng cho chi phí y tế về sau.

Nhược điểm cần cân nhắc:

• Phải trả khấu trừ cao trước khi được bảo hiểm chi trả: Trung bình năm 2023, mức khấu trừ của HDHP là $2,518 với cá nhân và $4,674 với gia đình – bạn cần tự thanh toán số tiền này trước khi bảo hiểm “vào cuộc”.
• HSA có giới hạn đóng góp hàng năm: Có giới hạn tối đa mà bạn và công ty có thể đóng vào tài khoản – nếu vượt mức, phần dư sẽ không được miễn thuế.
• Không được dùng HSA tùy ý nếu dưới 65 tuổi: Nếu bạn rút tiền từ HSA để dùng cho việc không liên quan đến y tế, bạn sẽ bị đánh thuế và phạt 20%.
• Người sử dụng lao động phải ứng tiền trước vào HSA, kể cả khi chưa sử dụng số tiền đó.

Theo dõi Facebook của Evan Coaching để được liên tục cập nhập nội dung hay, thực tế về tài chính và địa ốc dành cho người Việt tại Mỹ.

‍